Время от времени даже те, кто считает себя абсолютно здоровым, вынуждены обращаться за медицинской помощью.  Поэтому государство поэтапно внедряет систему обязательного социального медицинского страхования (далее – ОСМС). Как работает система, как стать ее участником, какие виды услуг данная система предлагает, и в каком порядке она внедряется, мы расскажем в нашей статье.

Как работает ОСМС?

В рамках системы ОСМС оказание медицинской помощи будет осуществляться за счет активов Фонда социального медицинского страхования (далее – Фонд).

Государство будет осуществлять взносы в Фонд за социально уязвимые категории населения, работодатели – за наемных работников, а работники и самозанятые граждане – за себя.

Таким образом, взносы делают все, и каждый отвечает за свою зону ответственности: государство – за развитие системы здравоохранения и поддержку социально уязвимых слоев населения, работодатели – за условия труда работников, граждане – за состояние своего здоровья и профилактику заболеваний. В этом проявляется принцип солидарной ответственности системы ОСМС между государством, работодателем и гражданами.

Кто является участником ОСМС?

Участниками системы обязательного социального медицинского страхования становятся все граждане Казахстана, а также оралманы, иностранные граждане и члены их семей, постоянно проживающие на территории Казахстана.

Каждый участник системы сможет получить доступ к необходимому ему объему медицинской и лекарственной помощи, не зависящему от суммы его взноса - пакет обязательного медицинского страхования для всех одинаков.

Кто и сколько платит в Фонд?

C 1 июля 2017 года отчисления и взносы в Фонд начинают платить работодатели и индивидуальные предприниматели, с 1 января 2020 года – государство, наемные работники и неактивное население.

Работодатели платят за работников:

1. с 1 июля 2017 года – 1% от дохода каждого работника;
2. с 1 января 2018 года – 1,5% от дохода каждого работника;
3. с 1 января 2020 года – 2% от дохода каждого работника;
4. с 1 января 2022 года – 3% от дохода каждого работника.

Например, если среднемесячная заработная плата в 2018 году составит 152 106 тенге, следовательно, с 1 января 2018 года работодатель будет перечислять в Фонд 1,5% от этой суммы или порядка 2 282 тенге в месяц за счет собственных средств.

При этом работодатель освобождается от выплат за работников, относящихся к социально уязвимым категориям граждан, а также за военнослужащих, сотрудников специальных государственных органов и сотрудников правоохранительных органов.

Индивидуальные предприниматели платят  за работников с 1 июля 2017 года 5% от 2 минимальных заработных плат (МЗП). В 2017 году размер МЗП – 24 459 тенге, следовательно, взносы ИП с 1 июля – 2 445,9 тенге.

Наемные работники платят с 1 января 2020 года – 1% от дохода.

Например, если доход работника составит 100 000 тенге, то с 1 января 2020 года размер взноса в Фонд, который работник будет оплачивать - 1000 тенге. Взносы за работников производятся на ежемесячной основе работодателем.

Неактивное население платит с 1 января 2020 года 5% от размера 1 минимальной заработной платы (МЗП). Выехавшие за рубеж граждане также должны платить по данной ставке.

Взнос можно осуществить через банки или АО «Казпочта».

Подпадаю ли я под категорию лиц, за которых взносы платит государство?

Да, если относитесь к одной из следующих 14 категорий:

1. дети;
2. лица, зарегистрированные в качестве безработных;
3. неработающие беременные женщины;
4. неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет;
5. лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
6. неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
7. получатели пенсионных выплат, в том числе участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
8. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
9. лица, содержащиеся в следственных изоляторах;
10. неработающие оралманы;
11. многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Кұміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
12. инвалиды;
13. лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
14. лица, завершившие обучение по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем, в котором завершено обучение.

Какие услуги я могу получить в рамках системы ОСМС?

В пакет услуг ОСМС входят амбулаторные медицинские услуги, первая помощь, консультации, стационарное лечение, госпитализация, хирургия, лабораторные услуги, рецептурные препараты. Более детальные списки услуг и лекарственного обеспечения пакета ОСМС будут определены позже соответствующими постановлениями правительства.

До 1 января 2020 года установлен переходный период, в течение которого при обращении в поликлинику и при отсутствии страховки вы сможете обслужиться и получить амбулаторно-поликлиническую, стационарную экстренную помощь. Однако бесплатная плановая стационарная помощь для вас уже будет недоступна – она будет предоставляться только участникам системы ОСМС.

Лечение и лекарственное обеспечение в рамках пакета социального медицинского страхования для пациентов-участников ОСМС бесплатны, оплату за оказанные услуги медицинская организация получает напрямую от Фонда. В случае недовольства качеством оказанных ему медицинских услуг гражданин может сообщить об этом непосредственно в Фонд.

Важно знать, что вы можете получить медицинские услуги по ОСМС в течение 3 месяцев с даты своего последнего взноса в Фонд. По истечении этого срока для возвращения в систему вам нужно будет оплатить взносы за пропущенный период, но не более чем за 12 месяцев.

Что нужно сделать, чтобы получить медицинскую помощь в системе ОСМС?

Во-первых, прикрепиться к наиболее удобной поликлинике по месту жительства. Это можно сделать:

1. в поликлинике, написав заявление в произвольной форме и представив документ, удостоверяющий личность;
2. через портал электронного правительства egov.kz. Для этого:

• авторизуйтесь или зарегистрируйтесь на www.egov.kz;
• выберите раздел «Здравоохранение»;
• во вкладке «Медицинская помощь» кликните на услугу «Прикрепление к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь»;
• далее нажмите «Заказать услугу онлайн», заполните поля электронной формы и отправьте запрос.

Электронная цифровая подпись не требуется.

Срок оказания услуги: 1 рабочий день.

Конечный результат: ответ на запрос и сведения о прикреплении в вашем личном кабинете на egov.kz.

Во время процедуры прикрепления важно уточнить, к какой категории населения в рамках ОСМС вы относитесь: льготные категории, работник, индивидуальный предприниматель или представитель неактивного населения. От этого зависит порядок и размер выплат по страховке. Проверить свой статус (застрахован или нет) можно также на портале электронного правительства по ИИН либо в поликлинике.

После прикрепления к поликлинике, убедившись, что являетесь участником ОСМС, вы можете обратиться к терапевту, который предложит лечение и выпишет необходимые медикаменты.